LAPORAN PENDAHULUAN : PENURUNAN KESADARAN

LAPORAN PENDAHULUAN : PENURUNAN KESADARAN

A.    Konsep Dasar

1.      Pengertian

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak  dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. (Susan, 1998)

Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow. (Carpenito, 2001)

2.      Klasifikasi

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.

a.       Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk

1.      Gangguan iskemik

2.      Gangguan metabolik

3.      Intoksikasi

4.      Infeksi sistemis

5.      Hipertermia

6.      Epilepsi

b.      Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk

1.      Perdarahan subarakhnoid

2.      Radang selaput otak

3.      Radang otak

c.       Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal

1.      Tumor otak

2.      Perdarahan otak

3.      Infark otak

4.      Abses otak

3.      Etiologi

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon.

      Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O₂) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara proporsional.

Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi karbondioksida (CO₂) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.

O₂ dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. Namun, penyediaan O₂ dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.

Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.

1.      Ensefalopati metabolik primer

Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.

2.      Ensefalopati metabolik sekunder

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat).

Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks serebri. (Tucker, 1998)

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran) disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial.

1.      Koma supratentorial

1)      Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang otak tetap normal.

2)      Lesi struktural supratentorial (hemisfer).

Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah herniasi girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.

a.       Herniasi girus singuli

Herniasi  girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema.

b.      Herniasi transtentorial/ sentral

Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium.

c.       Herniasi unkus

Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.

2.      Koma infratentorial

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.

1)      Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.

2)      Proses di luar batang otak yang menekan ARAS

a.       Langsung menekan pons

b.      Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.

c.       Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla oblongata.

4.      Patofisiologi

Kesadaran menurun jika terjadi:

a.    Gangguan pada ARAS (ascending reticular activating system) yang merupakan susunan penggalak kewaspadaan

Gangguan ARAS : 

Tumor otak, abses, perdarahan intraserebral, subarachnoid, epidural,subepidural, trauma kepala denganl esi fokal.

b.    Gangguan pada korteks serebri yang merupakan pengolah kesadaran

c.    Sel neuron korteks tak dapat digalakkan. Lesi massa ini dapat menekan batang otak ® menekan ARAS® penurunan kesadaran

d.   Gangguan fungsi korteks serebri

e.    Gangguan metabolisme neuron di SSP

f.     Gangguan suplai O₂ dan glukosa ke otak ®sel neuron tak berfungsi optimal.

Penyebabnya : Epilepsi, hipoksia, obat-obatan, keracunan, penyakit metabolik, hipotensi, alkohol.

5.      Manifestasi Klinis

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :

a.    Penurunan kesadaran secara kwalitatif

b.    GCS kurang dari 13

c.    Sakit kepala hebat

d.   Muntah proyektil

e.    Papil edema

f.     Asimetris pupil

g.    Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negative

h.    Demam

i.      Gelisah

j.      Kejang

k.    Retensi lendir / sputum di tenggorokan

l.      Retensi atau inkontinensia urin

m.  Hipertensi atau hipotensi

n.    Takikardi atau bradikardi

o.    Takipnu atau dispnea

p.    Edema lokal atau anasarka

q.    Sianosis, pucat dan sebagainya

6.      Komplikasi

Komplikasi yang muncul dapat meliputi:

1.        Edema otak

Dapat mengakibatkan peningkatan TIK sehingga dapat menyebabkan kematian.

2.        Gagal ginjal

Akibat penurunan perfusi ke korteks ginjal.

3.        Kelainan asam basa

Hampir selalu terjadi alkaliosis respiratorik hiperventilasi, sedangkan alkaliosis metabolic terjadi akibat hipokalemi. Asidosis metabolic dapat terjadi karena penumpukan asam laktat atau asam organic lainnya akibat gagal ginjal.

4.        Hipoksia 

Sering terjadi karena edema paru atau radang paru akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler di jaringan intersisial atau alveoli.

5.        Gangguan faal hemoestasis dan perdarahan

6.        Gangguan metabolisme atau hipoglikemia dan gangguan keseimbangan

elektrolit atau hipokalsemia.

7.        Kerentanan terhadap infeksi

Sering terjadi sepsis terutama karena bakteri gram negative, peritonitis, infeksi jalan nafas atau paru.

8.        Gangguan sirkulasi

Pada tahap akhir dapat terjadi hipotensi, bradikardi maupun henti jantung.

7.      Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu :

a.    Laboratorium darah

Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah (BUN), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).

b.    CT Scan

Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak

c.    PET ( Positron Emission Tomography )

Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak

d.   SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )

Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

e.    MRI

Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

f.     Angiografi serebral

Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.

g.    Ekoensefalography

Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.

h.    EEG ( elektroensefalography )

Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, infeksi otak

i.      MG ( Elektromiography )

Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

8.      Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus.

Umum

a.       Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang meningkat.

b.      Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial, pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada cairan.

c.       Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.

d.      Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan elektrokardiogram (EKG).

e.       Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih (maksimal 2 mg).

Khusus

Pada herniasi

a.    Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO₂: 25- 30 mmHg.

b.   Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.

c.    Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.

d.   Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.

B.     Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian rimer

a.    Airway

1)      Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas

2)      Terjadi penurunan kesadaran

3)      Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll

4)      Penggunaan otot-otot bantu pernafasan

5)      Gelisah

6)      Sianosis

7)      Kejang

8)      Retensi lendir / sputum di tenggorokan

9)      Suara serak, Batuk

b.    Breathing

1)      Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll

2)      Sianosis

3)      Takipnu

4)      Dispnea

5)      Hipoksia

6)      Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

c.    Circulation

1)      Hipotensi / hipertensi

2)      Takipnu

3)      Hipotermi

4)      Pucat

5)      Ekstremitas dingin

6)      Penurunan capillary refill

7)      Produksi urin menurun

8)      Nyeri

9)      Pembesaran kelenjar getah bening

2.      Pengkajian Sekunder

a.    Riwayat penyakit sebelumnya

               Apakah klien pernah menderita :

1)        Penyakit stroke

2)        Infeksi otak

3)        DM

4)        Diare dan muntah yang berlebihan

5)        Tumor otak

6)        Intoksiaksi insektisida

7)        Trauma kepala

8)        Epilepsi dll.

b.    Pemeriksaan fisik

1)      Aktivitas dan istirahat

Ø  Data Subyektif:

§  kesulitan dalam beraktivitas

§  kelemahan

§  kehilangan sensasi atau paralysis.

§  mudah lelah

§  kesulitan istirahat

§  nyeri atau kejang otot

Ø  Data obyektif:

§  Perubahan tingkat kesadaran

§  Perubahan tonus otot  ( flasid atau spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.

§  gangguan penglihatan

2)      Sirkulasi

Ø  Data Subyektif:

§  Riwayat penyakit stroke

§  Riwayat penyakit jantung : Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,       endokarditis bacterial.

§  Polisitemia.

Ø  Data obyektif :

§  Hipertensi arterial

§  Disritmia

§  Perubahan EKG

§  Pulsasi : kemungkinan bervariasi

§  Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3)      Eliminasi

Ø  Data Subyektif:

§  Inkontinensia urin / alvi

§  Anuria

Ø  Data obyektif

§  Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )

§  Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

4)      Makan/ minum

Ø  Data Subyektif:

§  Nafsu makan hilang

§  Nausea

§  Vomitus menandakan adanya PTIK

§  Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan

§  Disfagia

§  Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Ø  Data obyektif:

                    Obesitas ( faktor resiko )

5)      Sensori neural

Ø  Data Subyektif:

§  Syncope

§  Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.

§  Kelemahan

§  Kesemutan/kebas

§  Penglihatan berkurang

§  Sentuhan  : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka

§  Gangguan rasa pengecapan

§  Gangguan penciuman

Ø  Data obyektif:

§  Status mental

§  Penurunan kesadaran

§  Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)

§  Gangguan fungsi kognitif

§  Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam

§  Wajah: paralisis / parese

§  Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. )

§  Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil

§  Kehilangan kemampuan mendengar

§  Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

§  Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil

6)      Nyeri / kenyamanan

Ø  Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Ø  Data obyektif:

§  Tingkah laku yang tidak stabil

§  Gelisah

§  Ketegangan otot

7)      Respirasi

Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )

8)      Keamanan

Ø  Data obyektif:

§  Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

§  Perubahan persepsi terhadap tubuh

§  Kesulitan untuk melihat objek

§  Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

§  Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

§  Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

§  Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan

§  Berkurang kesadaran diri

3.      Diagnosa Keperawatan

a.       Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema

b.      Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d  obstruksi jalan nafas oleh secret

c.       Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan

d.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi

4.      Rencana Keperawatan

No	Diagosa keperawatan	Tujuan/kriteria hasil	Intervensi	rasional
1	Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema	Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam. Kriteria hasil : -          Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK -          Tanda – tanda vital dalam batas normal -          Tidak adanya penurunan kesadaran	1.      Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK 2.      Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana 3.      Pantau tekanan darah 4.      Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur 5.      Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai 6.      Tinggikan kepala 15-45 derajat 7.      Kolaborasi : b.      Berikan oksigen sesuai indikasi c.       Berikan obat sesuai indikasi	1.      Mengetahui penyebab utama penurunan keasadaran 2.      Menentukan kembali nilai GCS pasien 3.      Penurunan tekanan darah secara drastis menandakan kondisi klien semakin buru 4.      Melihat seauh mana tanda-tanda penurunan kesadaran 5.      gelisah menandakan terjadinya respon neurologis 6.      mencegah terjadinya sesak nafas 7.      oksigen dapat membantu pernafasan klien
2	Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d  obstruksi jalan nafas oleh secret	Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam. Kriteria hasil: -           Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas -           Ekspansi dada simetris -           Bunyi napas bersih saat auskultasi -           Tidak terdapat tanda distress pernapasan GDA dan tanda vital dalam batas normal	1.      Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi 2.      Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal 3.      Penghisapan sekresi 4.      Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam Kolaborasi : a.       Berikan oksigenasi sesuai advis b.      Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi	1.      Terjadinya obstuksi diakibatkan oleh batuk dan sekresi 2.      Meningkatkan pola nafas klien 3.      Mampu memberishkan jalan nafas 4.      Bunyi jalan nafas menandakan adanya sumbatan jalan nafas 5.      Oksigen mampu mengurangi sesak nafas
3	Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan	Tujuan : Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam Kriteria hasil: -          RR 16-24 x permenit -          Ekspansi dada normal -          Sesak nafas hilang / berkurang -          Tidak suara nafas abnormal	1.      Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. 2.      Auskultasi  bunyi nafas. 3.      Pantau penurunan bunyi nafas. 4.      Berikan posisi yang nyaman : semi fowler 5.      Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam 6.      Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan Kolaborasi :     b.      Berikan oksigenasi sesuai advis c.       Berikan obat sesuai indikasi	1.      Dalam batas normal menandakan pola nafas efektif 2.      Bunyi nafas yang abnormal daat dijadikan tanda terjadinya depresan pusat pernafasan 3.      Posisi semi fowler dapat  membuka jalan nafas lebih baik 4.      Tehnik nafas daam mampu mengurangi dampak pola nafas yang tidak efektif 5.      Dapat menentukan tindakan selanjutnya
4	Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi	Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat Kriteria Hasil : Pasien mampu menunjukkan : -           Bunyi paru bersih -           Warna kulit normal -           Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan	1.       Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap jam dan prn, laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter. 2.       Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam 3.       Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan 4.       Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen. 5.       Pantau irama jantung Kolaboraasi : b.      Berikan cairan parenteral sesuai pesanan c.       Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.	1.      Penurunan dalam batas abnormal dapat menyebabkan kematian 2.      Perubahan bunyi nafas menjadi tanda pernafasan sedang terganggu 3.      Dapat segera dilakukan tindakan jika terjadi penyimpangan 4.      Membantu menentukan kebutuhan gas klien 5.      Irama jantung yang abnormal menandakan terjadinya aggal jantung 6.      Therapy yang sesuai mampu menyelamatkan klien

DAFTAR PUSTAKA

1.       Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997

2.       Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998

3.       Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001

4.       Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)

5.       Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing. 8^th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A.  Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

6.       Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

7.       Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4^th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)

Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)

 DOWNLOAD VERSI DOCXNYA DISINI

TERIMA KASIH ATAS KUNJUNGANNYA

FADHIL AKMAL - Juli 24, 2016

MASUKKAN TOMBOL TWEET DISINI