LAPORAN PENDAHULUAN : DIABETES MELLITUS (DM)

1.    Pengetahuan Diabetes Melitus

Diabetes mellitus merupakan penyakit sistemis, kronis dan multifactorial yang dicirikan dengan huperglikemia dan hyperlipidemia.Gejala yang timbul adalah akibat kurangnya sekresi insulin atau ada insulin yang cukup, tetapi tidak efektif.Diabetes mellitus sering kali dikaitkan dengan gangguan system kikrovaskular dan makrovaskular, gangguan neuropatik dan lesi dermopatik (Baradero dkk, 2009).

Menurut Graber dkk (2006) diabetes mellitus adalah huperglikemia yang disebabkan oleh kurangnya pembentukan insulin atau resistensi jaringan prifer terhadap insulin.

2.    Klasifikasi Diabetes Melitus

Menurut Grabek dkk (2006) diabetes mellitus digolongkan menjadi empat golongan, yaitu:

a.    DM tergantung insulin (IDDM; insulin dependent diabetes mellitus atau DM tipe I) biasanya terjadi pada masa anak-anak atau dewasa muda yang menyebabkan ketoasidosis jika pasien tidak diberikan terapi insulin. IDDM berjumlah 10% dari kasus DM.

b.    DM tak tergantung insulin (NIDDM; non insulin dependent diabetes mellitus, atau DM tipe II) biasanya terjadi pada orang yang berusia >40 tahun, dan 60% dari pasien NIDDM gemuk.pasien tidak cenderung mengalami ketosis tetapi dapat mengalami ketosis dalam keadaan stress.

c.    DM awitan kehamilan (GODM; gestasional onset diabetes mellitus) adalah jika awitan diabetes terjadi selama kehamilan dan sembuh pada persalinan. Pasien tersebut beresiko tinggi untuk mengalami DM dimasa yang akan dating.

d.   DM skunder dapat disebabkan oleh terapi steroid, sindrom cushing, prankeatektomi, insufisiensi, atau ganggua nndokrin.

Menurut David (2005) klasifikasi diabetes mellitus adalah sebagai berikut:

a.    Diabetes mellitus tipe 1 (diabetes mellitus yang tergantung insulin (insulin dependent diabetes mellitus / IDDM) adalah gangguan auto imun dimana terjadi penghancuran sel-sel β pangkreas penghasil insulin. Pasien biasanya berusia dibawah 30 tahun, mengalami onset akun penyakit ini, tergantung pada terapi insulin, dan cenderung lebih mudah mengalami ketosis.

b.    Diabetes mellitus tipe 2 adalah bentuk yang lebih sering dijumpai, meliputi sekitar 90% pasien yang mengalami diabetes. Pasien diabetes khasnya menderita obesitas, dewasa denganusia lebih tua dengan gejala ringan sehingga penegakan diagnosis bias saja dilakukan pada stadium penyakit yang lebih lanjut.

c.    Diabetes gestasional. Sebagian besar wanita mengalami diabetes saat hamil memiliki homeostatis glukosa yang normal pada paruh pertama kehamilan dan berkembang menjadi defisiensi insulin relative selama paruh ke dua, sehingga terjadi hiperglikemia. Hiperglikemia menghilang pada sebagian besar wanita setelah kehamilan, namun mereka mengalami peningkatan resiko penyandang diabetes tipe 2.

d.   Jenis diabetes spesifik lainnya, feokromositoma, hipertiroidisme, dan yang lebih jarang, glukogonoma, somatostatinoma, pangkreatiektomi, fibrosis krisis, hemokromatosis. Obat-obatan seperti diuretic tiazid, interferon-α, takrolimus, diazoksid. Dan infeksi seperti rubella kongenital, sitomegalovirus.

3.    Patofisiologi

Menurut Mary (2009) apabila jumlah atau dalam fungsi/aktivitas insulin mengalami defisiensi (kekurangan) insulin, hiperglikemia akan timbul dan hiperglikemia ini adalah diabetes. Kekurangan insulin ini bias absolut apabila pangkreas tidak menghasilkan sama sekali insulin atau menghasilkan insulin, tetapi dalam jumlah yang tidak cukup, misalnya yang terjadi pada IDDM (DM tipe 1). Kekurangan insulin dikatakan relative apabila pangkreas menghasilkan insulin dalam jumlah yang normal, tetapi insulinnya tidak efektif.Hal ini dampak pada NIDDM (DM tipe 2), ada resitensi insulin. Baik kekurangan insulin absolut maupun relative tidak mengakibatkan gangguan metabolism bahan bakar, yaitu karbohidrat, protein dn lemak. Tubuh memerlukan bahan bakar untuk melangsungkan fungsinya, membangun jarungan baru, dan memperbaiki jaringan. Penting sekali bagi pasien untuk mengetahui bahwa diabetes bukan hannya gangguan “gula” walaupun kriteria diagnostiknya memakai kadar glukosa serum. Perawat perlu menjelaskan kepada pasien bahwa diabetes mempengaruhi cara tubuh memakai karbohidrat, protein, dan lemak.

Diabetes adalah suatu penyakit yang saling dimengerti oleh pasien dan pemberi asuhan. Pengertian penyakit DM mungkin bias dipermudah dengan mempelajari “star player” diabetes mellitus. Hormone berfungsi sebagai “board of directors” dalam kaitan dengam metabolism, yaitu mengarahkan dan mengendalikan kegiatan.board of directors mempunya representasi pangkreas (insulin dan glukosa), kelenjar hiprosisis (GH dan ACTH), korteks adrenas (kortosol), system saraf autonomic (norepinefrin), dan modula adrenal (epinefrin) dari peredaran darah. Dengan insulin, hiper dapat mengambil glukosa, lemak dan asam amino dari peredaran darah. Hipre menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen, yang lain disimpan dalam sel otot dan sel lemak. Cadangan ini (glikogen) dapat diubah kembali menjadi glukosa apabila diperlukan. (Mary,2009)

4.    Komplikasi Diabetes Molitus

Menurut David (2005) komplikasi dalam jangka panjang timbul pada semua bentuk diabetes.Walaupun berkembangnya komplikasi tak dapat diramalkan, kendali glikemik yang bagus mencegah atau memperbaiki komplikasi mikrovaskuler diabetes pada pasien dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2.

a.    Komplikasi Vaskuler

Komplikasi vasskuler mengakibatkan 75% kematian. Insiden oklusi arteri coroner yang ditemukan pada pemeriksaan post mortem lima kalilebih tinggi pada penyandang diabetes dibandingkan dengan non-diabetes, tanpa melihat usia atau jenis kelamin. Terdapat peningkatan resiko penyakit jantung coroner dan infark miokard sebesar 2-3 kali lipat.Oklusi akteri perifer pada tungkai 40 kali lebih sering ditemukan pada penyandang diabetes, menyebabkan kloudikasio, nyeri saat istirahat, pembentukan ulkus, dan ganggren. (David, 2005)

b.    Mata

Penyakit mata diabetes adalah penyebab tersering hilangnya penglihatan pada orang dewasa usia produktif di Inggris. 50% pasien mengalami retinopati setelah10 tahun menyandang diabetes.Pada stadium awal, dimana pengobatan paling efektif bila dilakukan, tidak ada tandagejala penglihatan. Skrining retina rutin oleh ahli adalah bagian dari perawatan diabetes  yang baik. Factor resiko yang bias dikendalikan diantaranya adalah hipertensi dan merokok. Gangguan penglihatan ini ditandai oleh:

1.    Mikroaneurisma, dilatasi fokal dinding kapiler, tidak terlihat dengan oftalmoskop.

2.    Titik atau bintik pendarahan intraretinal.

3.    Eksudat lunak (seperti kaps) yang disebabkan oleh mikro infrak pada serabut saraf superfisial.

4.    Eksudat keras akibat kebocoran plasma keretina, dan

5.    Edema retina

Pada retinopatiproliferatif terjadi proliferasi pembuluh darah baru sebagai respons terhadap iskemia, terutama di dekat batas diskus.Pembuluh darah yang rapuh ini mudah mengalami pendarahan ke retina dan vitreus.Pandarahan vitreus menyebabkan kebutaan mendadak, diikuti fibrosis dan kontraksi yang menyebabkan balasio retinra dan glaucoma.Foto koagulasi laser menghancurkan pembuluh darah baru dan menurunkan kebutuhan oksigen diseluruh bagian retina.Sehingga memperlambat proliferasi pembuluh darah baru. (David, 2005)

c.    Ginjal

30% pasien diabetes tipe 1 mengalami gagal ginjal stadium akhir.Hiperfiltrasi dan peningkatan klirens kreatinin terjadi dini setelah onset diabetes.Setelah beberapa tahun, perubahan mikrovaskuler (penebalan membrane basalis, eferen) dihubungkan dengan meningkatnya permeabilitas dan proteinuria. Nodul Kimmelstiel-Wilson (glomerulusklerosis noduolar) adalah tanda  patognomonik dari nefropati diabetikum. Mikroalbuminuria merupakan tanda cardinal onset penyakit ginjal akibat diabetes, dan menunjukkan adanya penyakit vaskuler progresif yang menyeluruh.Laju ekskresi albumin (albumin excretion rate/AER) urin 24 jam yang normal adalah>15 mg (konsentrasi <20 mg/L).yang dimaksuk mikroalbuminuria adalah AER sebesar 50-300 mg (konsentasi <20-200 mg/L). begitu terjadi proteinuria (>300 mg dalam 24 jam), gagal ginjal stadium akhir biasanya terjadi setelah 5 tahun. (David, 2005)

d.   Komplikasi Neuromuskular

Sampai 50% pasien dengan diabetes yang sudah berlangsung lama mengalami komplikasi neoromuskular.Neoropati perifer adalah komplikasi tersering, pada awalnya penyebab hilangnya sentakan pergelangan kaki dan tidak adanya sensasi getar pada ekstremitas bawah.Kemudian sensasi raba dan nyeri menghilang. Neuropatiferifert yang terasa nyeri mungkin terenspon terhadap oemberian gaba penting atau trisiklik (antidepresan)oral atau pemberian krim capsaisin topical. Monineuritis diduka timbul akibat iskemia setelah terjadi oklusi vasa nervorum.Saraf kranialis III, n. ulnaris, atau n. poplitealis lateralis adalah yang paling sering terkena.Bisa mengenai lebih dari satu saraf. Amiotrifi diabetikum biasanyan terjadi pada penyandang diabetes usia paruh baya yang mengalami kelemahan dan pengecilan otot kuadriseps asimetris sering kali berhubungan dengan pemulihan. (David, 2005)

Sedangkan menurut Greber (2006) komplikasi DM yaitu:

1.    Penelitian DCCT menemukan bahwa pengendalian glikemik yang intenfis menunda awitan dan pemburuan retinopati, nefromati, serta neurobati deabetik. Anjuran yang sekarang adalah mengobati penderita IDDM dengan regimen yang dipantau ketat untuk mempertahankan kadar glukosa darah sedekat mungkin dengan keadaan normal mereka, dengan mengenali sejumlah episode hipoglikemik dapat meningkat. Edukasi pasien dan kepatuhan sangat penting.

2.    Nefropati diabetic.Nefropati diabetic merupakan penyebab paling lazim penyakit ginjal stadium lanjut di Amerika Serikat. Terdapat bukti jelas yang menunjukkan bahwa penggunaan penghambat ACE (kaptropil dan penghambat ACE lainnya) pada penderita diabetes dengan mikro albuminuria dapat menunda timbulnya gagal ginjal. Hal ini benar terjadi meskipun tidak terdapat hipertensi. Oleh karena itu, semua penderita diabetes berusia diatas 12 tahun harus diskrining untuk memikroalbuminuria sedikitnya setiap tahun dan harus mulai menggunakan penghambat ACE jika timbula mikroalbuminuria. Carik celup (dipsticks) tidak dianggap cukup sensitive untuk skrining.

3.    Aterosklerosis coroner dan arteri perifer tiga kali lebih sering pada penderita diabetes dan meningkat seiring waktu.

a.       Penyakit arteri coroner. Penyebab utama kematian pada pasien DM adalah infaks miokardium. 30% infaks miokardium pada penderita diabetes bersifat “tenang” (yaitu tidak nyeri). Dengan demikian kemungkinan MI harus difikirkan jika seorang penderita diabetes dating dengan CHF, dyspnea, ketoasidosis diabetic, atau penyakit skunder lainnya.

b.      Penyakit pembuluh darah perifer. Penykit ini menyebabkan iskemia dengan ulserasi, infeksi polimikrobial, dan nganggrenpadaekstremitas bawah.

4.    Neuropati diabetic

a.       Neuropati sensorik perifer merupakan jenis yang paling lazim dan menyebabkan hipestesia (kekurangannya semua sensasi) yang pertama kali pada distal ekstremitas inferior dan kemudian pada distal disestresia, terutamasensasi seperti terbakar.

b.      Neuropati motoric perifer dapat terjadi terutama mengenai otot-otot interoseus kaki dan tangan.

c.       Mononeuropati dapat terjadi pada setiap saraf superfisial dengan awitan mendadak yang sangat nyeri pada distribusi saraf yang terkena. Nyeri biasanya memburuk pada malam hari. Kelemahan otot dan atrifi dapat terjadi, biasanya dengan pemulihan sempurna setelah beberapa bulan. Saraf tranial dapat terkena, fungsi pupil biasanya tidak terganggu dengan palsi saraf karnialis III. Untuk pengelolaan nyeri munggu membutuhkan analghesik yang poten. Antidepresan erisiklik bermanfat untuk nyeri neuropati perifer. Obat-obat lain yang telah digunakan antara lain krim capsaisin dan karbamazepin.

d.      Neuropati sototnom dapat berfestasi sebagai hiperhidrosi tubuh bagian atas dengan anhirosis bagian bawah atau sebagai anhidrosis genecalisata. Gejala lainnya dapat berupa takikardia saat istirahat, impotensi, kandung kemih neurogenic, diare dan inkontinensia urine atau fases. Amiopati diabetic merupakan komplikasi DM yang jarang dengan kelemahan dan nyeri otot proksimal, paling lazim mengenai gelang panggul. Awitannya bisa cepat, dan oasien dapat menderita demam tinggi serta meningkatkan LED. Proknosis untuk perbaikannya baik setelah beberapa bulan.

5.    Andropati neuropati (sendi charcot). Perubahan degenerative pada sendi-sendi kaki dan pergelangan kaki yang kadang-kadang memburuk menjadi kerusakan sendi total. Hal ini seringkali proses tanpa nyeri yang disebabkan oleh troma berulang, yang dapat berlangsung tanpa diketahui pasien.

6.    Gastroparesis diabetikorum (atonia lambung). Dapat disimtomatik atau bermanifestai mual atau muntah. Waktu pengososngan lambung mungkin tidak dapat di perkirakan, yang membuat pengendalian diabetes sulit pada pasien yang tergantung insulin. Metoldopramid 10mg setengah jam sebelum makan dan pada waktu tidur dapat menjadi pengobatan yag efektif. Eriktromisin dan tisaprit juga telah digunakan untuk membantu pengososngan lambung.

7.    Masalah kaki diabetic. Masalah kaki diabetic yang disebabkan oleh neuropatik sensorik, artopati, dan penyakit pembuluh darah perifer membuat perawatan penyakit diabetic menjadi penting. Kaki harus diliat setiap hari untuk mencari adanya ulserasi, dan sepatu harus pas benar. Uilkus kaki sering menjadi terimfeksi dan juga dapat timbul osteomyelitis. Stafilokokus dan streptokokus merupakan pathogen yang paling lazim, tetapi sering juga terdapat bakteri grm negative dan aneurob. Untuk infeksi dini dapat digunakan srforaksim.

5.Penatalaksanakan Diabetes Mellitus

5.1. Perencana Makan (diet)

Terapi gizi meruupakan komponen utama keberhasilan penatalaksanaan diabetes.perencanaan makan hendaknya dengan kandungan zat gizi yang cukup dan disetai pengurangan total lemak sehingga asupan zat gizi tersebar sepanjang hari. Kunci keberhasilan terapi gizi medis adalah keterlibatan tim dalam 4 hal:

a.    Assisment atau pengkajian parameter metabolic individu dan gaya hidup.

b.    Mendorong pasien berparsitipasi pada penentuan tujuan yang akan dicapai.

c.    Memilih intervensi gizi yang baik.

d.   Mengevaluasi efektiffnya perencanaan makan orang yang diabetes. (Soegondo, 2009)

5.2.  Latihan Jasmani

Manfaat olah raga bagi penyandang diabetes mellitus yaitu menurunkan Dakar gula darah, mencegah kegemukan, menurunkan lemak darah (kolesterol), mencegah tekanan darah tinggi, mengirangi resiko penyakit jantung coroner, meningkatan kualitas hidup dan kemampuan karja. (Nabyl, 2009)

Jenis olah rga yang baik untuk pengidap DM adalah olah raga yang memperbaiki kesegara  jasmani. Oleh karena itu harus dipilih olahraga yang memperbaiki semua komponen kesegaran jasmani yaitu yang mmenuhi ketahanan, kekuatan, kelenturan tubuh, keseimbangan, ketangkasan, tenaga dan kecepatan.

Contoh jenis-jenis olah raga yang dianjurkan untuk penderita DM, yaitu:

1.    Jogging

2.    Senam aerobic

3.    Bersepeda

4.    Berenang

5.    Jalan santai

6.    Senam kesehatan jasmani (SKJ)

5.3.  Pengobatan Medis

Apabila terapi tanpa obat (pangaturan diet dan olahraga) belum berhasil mengendalikan kadar glukosa darah penderita, maka perlu dilakukan langkah berikutnyan yaitu terapi obat, baik dalam bentuk terapi obat hipoglikemik oral, terapi insulin atau kombinasi keduanya. (Saraswati, 2009)

Tujuan utama dari pengobatan diabetes adalah untuk mempertahankan kadar gula darah dalam kisaran yang normal. Kadar gula darang yang benar-benar normalsulit dipertahankan, tetapi semakin mendekati kisaran yang normal, maka kemungkinan terjadinya komplikasi sementara maupun jangka panjang semakin berkurang. (Saraswati, 2009)

5.4.  Terapi Insulin

Adapun pemilihan insulin yang akan digunakan tergantung pada:

1.    Keinginan penderita mengontrol dianetesnya.

2.    Keinginan penderita untuk memantau kadar darah gula dan menyesuaikan dosisinya.

3.    Aktivitas harian penuh penderita.

4.    Kecekatan penderita dalam mempelajari dan memahami penyakitnya.

5.    Kestabilan kadar gula darah sepanjang hari dan dari hari ke hari.

(Saraswati, 2009)

Empat tipe insulin yang diproduksi dan dikatagori berdasarkan puncak dan jangka waktu efektifnya:

1)   Insulin kerja singkat (short acting); insulin regular merupakan satu-satunya insulin jernih atau larutan insulin, sementara lainnya adalah suspense. Insulin regular adalah satu-satunya produk insulin yang cocok untuk penderita inta vena.Contoh: Actrapid, Humulin R.

2)   Insulin kerja cepat (rapid acting); cepat diabsorbsi, adalah insulin analog seperti : Novorapid, Humolag, Apidra.

3)   Insulin kerja sedang yaitu NPH termasuk Monotard, Insulatard, Humulin.

4)   Insulin kerja panjang, mempunyai kadar zing yang tinggi untuk perpanjang waktu kerja. Cintoh: Ultra lente. (Soegondo, 2009, hal 114)

TERIMA KASIH ATAS KUNJUNGANNYA

FADHIL AKMAL - September 23, 2019

MASUKKAN TOMBOL TWEET DISINI